郧县中医院医疗安全自查报告
2009-12-07 19:49:06   来源:院办   作者:院办

郧县中医医院医疗安全自查报告
 
市、县卫生局:
为了认真贯彻落实全国、全省和全市安全生产工作会议精神,开展全市稳定安全信访问题“大接访、排查、大化解”突击月活动,进一步加强我院医疗安全管理,有效防范和化解医疗服务中不安定因素,确保医疗质量和医疗安全。医院高度重视组织医疗、药剂、护理、院感、器械、总务、保卫等相关科室自查,现将自查情况报告如下:
(一)加强领导,完善制度职责:为了有效开展医疗安全管理工作,医疗成立了以院长为第一责任人的医疗安全管理领导小组,形成了医疗、职能科、临床科室三级医疗安全管理体系,分工明确、各司其责。同时围绕各医疗环节安全管理工作,制订了一系列医疗安全管理制度,制订医疗事故纠纷防范处理工作预案,明确了事故纠纷处理程序。
(二)制订有医疗质量安全管理年度工作计划及考核方案,采取平时抽查,定期检查的形成每月对医疗质量及医疗安全进行检查考核,及时总结评价,严格落实奖惩机制,并针对问题认真开展持续改进工作。
(三)定期开展医疗安全教育工作。适时组织职工开展医疗安全教育培训工作,不断强化质量安全意识。
(四)完善医疗事故纠纷防范处理机制,对医疗安全隐患及时排查,及时处理化解医患矛盾。
(五)严格执行并督导落实医疗核心制度,加强环节与终未质量安全管理工作,认真落实新业务、新技术开展准入工作,加强手术分级管理工作,确保临床业务开展安全有效。
(六)认真落实病原微生物安全管理制度,加强输血安全管理,强化对毒、麻药品临床审批使用管理工作。
近年来,我院严格遵守《药品法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关规定,加强对麻醉药品和精神药品的使用管理工作,结合我院工作实际,以及医院管理年和优秀中医院评审相应制订完善了医院《麻醉药品使用及管理制度》、《住院麻醉药品及麻醉药品处方管理规定》、《精神药品使用及管理制度》,并组织了医院内相关使用、管理人员进行了麻醉药品和精神药品有关知识的培训,同时参加了郧县卫生局组织的相关培训与考核。参加培训的12人全部取得了合格证书。
在实际工作中从取得麻醉药品和精神药品使用处方权医师的处方开具到药房调剂各环节做到了严格的遵章受制,真正做到了专人负责,专柜加锁,专用账册,专用处方,专册登记的五专管理。逐日清楚,责任明确。麻醉药品和第一类精神药品的处方单独存放,按月汇总,保存至少三年。麻醉药品和第一类精神药品的保管医院专门添置了两个保险柜,二类精神药品添置了专用铁柜,实行专用账册登记,每日消耗统计做到账务相符。
药剂科根据医院绩效考核方案的规定,平时不定期对麻醉药品和精神药品进行抽查,每月对麻醉精神毒性药品等特殊管理的药品进行一次清理盘点,均做到了账务相符,通过对处方的分析,没有发现不合理及超范围的现象。在每年组织的年终检查和平时药检部门、公安部门的相关检查中,我院特殊药品使用管理工作受到了好评。
(七)院感安全管理进一步加强
1、每月组织一次大检查并且和平时抽查相结合,把存在的问题在会上通报并限期整改。并且兑现了绩效考核制度,对存在的问题给予相应的经济处罚。
2、院感监测一月一次,重点科室和重点区域的工作人员手、空气、物体表面、使用中的消毒剂、无菌器械浸泡液等。
3、培训工作各科室每月一次,院感办一季度组织1次,并且有培训记录。
4、检验科制订了制度及醒目标记。
但目前存在的情况。
1、由于本院房屋紧张,故手术室、妇产科的布局和设施不健全,存在一定的安全隐患。
2、五官科的设施不全,卫生状况差。
3、感染性疾病科没有单独设科,肠道门诊和发热门诊不能有独立的通道。
(八)护理安全管理措施得到有效落实。
1、加强护理安全二级监控管理,科室和护理部每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析。
2、严格执行护理核心制度。
3、加强对护生的管理,明确带教老师的安全管理责任,杜绝严重差错及事故的发生。
4、强化护士长对科室硬件设施的常规检查意识,平时加强对性能及安全性的检查,及时发现问题及时维修,保持设备的完好。
5、建立检查、考评、反馈制度,设立可追溯机制,护理部经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见,发现护理工作中的问题,提出整改措施。
6、进一步规范护理文书书记,从细节上抓起,加强对每份护理文书采取质控员——护士长——护理部的三级考评制度,定期进行护理记录缺陷分析与改进,增加出院病历的缺陷扣分权重。
7、进一步完善《护理安全管理制度》和《护理风险预案》,定期组织急救演练。
(九)医疗仪器及压力容器安全检查按制度进行
1、维修人员需定期(每月一次)检查仪器的用电安全、周围环境安全和仪器本身的安全性及接地情况。
2、直接作用于病人的设备要确保用电安全,确保接地正常,陈旧仪器的安全必须更加认真检查,以确保安全。
3、压力容器除用电安全外,必须检查压力容器的耐压指数,严格按使用寿命更新,不可过期使用。
4、所有设备使用中出现任何异常情况,应立即关机,通知设备科维修,确保安全后再使用。严禁异常情况继续使用,尤其是直接作用于病人的仪器设备。发现一次对当事人罚款100元,并通报各科室。
 
 
                                  郧县中医院
                            ΟΟ九年七月二十五

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